Desde la semana epidemiológica (SE) 1 a la SE 32 de 2017 tres países en las Américas han notificado casos sospechosos y confirmados de difteria: Brasil (1 caso), Haití (80 casos) y la República Bolivariana de Venezuela (123 casos).

En Brasil, en la SE 30 de 2017 se confirmó un caso de difteria en el estado de Roraima, el cual tiene como lugar probable de infección, Venezuela. No se registraron casos secundarios relacionados con este caso.

En Haití, entre las SE 1 y 30 de 2017, se notificaron 72 casos probables de difteria. La mayoría (81%) de estos casos tiene entre 0 y 10 años de edad y 60% son mujeres. Del total de casos, 22 fueron confirmados por laboratorio, 3 de ellos fatales (tasa de letalidad de 13.6%). Entre los casos confirmados, en 54.5 % se desconoce el estado vacunal, 18.2% estaban vacunados y 27.3% no estaban vacunados. Los casos confirmados proceden de 4 departamentos: Artibonite, Centre, Ouest y Sud Est.

En Venezuela, entre la SE 28 de 2016 y la SE 24 de 2017 se notificaron 447 casos sospechosos de difteria (324 en 2016 y 123 en 2017), de los cuales se han confirmado por laboratorio 51 casos, incluidas 7 defunciones (Anzoátegui (2 casos), Bolívar (1 caso), Monagas (3 casos), y Sucre (1caso); con lo cual la tasa de letalidad acumulada entre los casos confirmados es del 20%. Los casos, fueron notificados por 17 entidades federales: Anzoátegui (37 casos), Apure (19 casos), Barinas (2 casos), Bolívar (282 casos), Carabobo (1 caso), Cojedes (6 casos), Distrito Capital (9 casos), Mérida (3 casos), Miranda (29 casos), Monagas (26 casos), Nueva Esparta (1 caso), Portuguesa (2 casos), Sucre (10 casos), Trujillo (3 casos), Vargas (5 casos), Yaracuy (4 casos) y Zulia (8 casos). Entre los 51 casos confirmados por laboratorio, 55% son mujeres y 47% corresponde al grupo de edad de 5 a 19 años de edad. Con relación al estado vacunal de los casos confirmados, 78% tenían esquema incompleto, 15% no estaban vacunados y en 7% no se contaba con la información

En este escenario,  consideramos oportuno alertar a la comunidad pediátrica de nuestro país sobre esta situación .

La difteria es una enfermedad toxigénica que tiene algunas características clínicas singulares.

Inicialmente afectalas amígdalas, la faringe, la laringe la nariz y a veces otras membranas mucosas como las de la conjuntiva o la vagina y la piel .

A nivel de fauces se observa una membrana grisácea, asimétrica que deja una superficie sangrante al intentar desprenderla por su gran adherencia.

Se describen tres formas de presentación:

• difteria faringo-amigdalina con compromiso de las amígdalas y marcada hipertrofia de los ganglios del cuello. En los casos graves las membranas observadas son muy importantes y pueden extenderse hasta la vía aérea obstruyéndola.
• difteria nasal que produce escoriaciones leves con secreción  que pueden llevar varios días de evolución y en general es unilateral.
• difteria cutánea que remeda al impétigo

En cualquiera de estas localizaciones se produce liberación de la toxina diftérica que provoca:

• miocarditis que va a dar lugar , después de la primera semana de enfermedad a la aparición de bloqueos y de insuficiencia cardíaca congestiva
• neuropatías periféricas que pueden presentarse con un cuadro similar al síndrome de GuillainBarré.

La tasa de letalidad de la enfermedad oscila entre un 5 a 10%.

La difteria clínica no confiere inmunidad natural. 

Los pacientes con difteria deberán ser vacunados antes de abandonar el hospital. 

El diagnóstico presuntivo se establece realizando un examen directo del material de la membrana faucial o de las secreciones nasales donde se observa la presencia de bacilos Gram positivos en forma de letras chinas.

El diagnóstico se confirma con el desarrollo del Corynebacterium diphtheriae del material obtenido tanto de las fauces como de secreciones nasales o de la piel.

Desde el punto de vista epidemiológico debe considerarse:

Caso sospechoso: Presencia de laringitis o nasofaringitis o tonsilitis más pseudomembrana

• Caso probable: Caso sospechoso más uno de los siguientes hallazgos:
  • reciente contacto con caso confirmado (< 2 semanas)
  • epidemia de difteria actualmente en la zona
  • estridor – hinchazón/edema de cuello
  • petequias hemorrágicas en submucosa o piel
  • colapso circulatorio tóxico
  • insuficiencia renal aguda
  • miocarditis y/o parálisis motora de 1 a 6 semanas antes del inicio de los síntomas
  • muerte
• Caso confirmado: Caso probable más aislamiento de cepa toxigénica de C. Diphtheriae de un lugar típico (nariz, garganta, ulcera cutánea, herida, conjuntiva, oído, vagina), o aumento de cuatro veces o más de antitoxina en suero, pero sólo si ambas muestras de suero han sido obtenidas antes de la administración de toxoide diftérico o antitoxina.

El Corynebacterium diphtheriae es un bacilo Gram positivo que tiene tres biotipos gravis ,mitis e intermedius .
Para la producción de la enfermedad la bacteria debe poseer un fago contenido en el gen tox . La fácil transmisibilidad del gen tox es lo que da origen a los brotes en una comunidad.

Las cepas no  toxigénicas pueden producir endocarditis infecciosa.

La difteria aparece en los meses fríos en las zonas templadas afectando principalmente a niños menores de 15 años no inmunizados y a adultos no inmunizados.

El hombre es el único reservorio de esta bacteria que se transmite por las secreciones respiratorias y por contacto con lesiones cutáneas o fómites contaminados.

La presencia de portadores asintomáticos tiene un papel muy importante en el mantenimiento de los niveles endémicos o en el desencadenamiento de brotes de la enfermedad . Esta condición puede mantenerse hasta por 6 meses.

La vacunación disminuye sustancialmente la posibilidad que un individuo sea portador .

El manejo del caso consiste en realizar diferentes acciones:

1. Aislamiento respiratorio del caso índice : hasta 24 horas  después de haber completado el tratamiento o hasta tener cultivos de fauces negativos
2. Aplicación de antitoxina : Las dosis de antitoxina recomendadas por la O.M.S, para los distintos tipos de difteria son:

D. Nasal....................................... 10.000 - 20.000 u.(im.).

D. Tonsilar.................................... 15.000 - 25.000 u.(im. o iv.).

D. Faríngea o laríngea ............... 20.000 - 40.000 u.(im. o iv.).

Tipos mixtos o de diagnostico  tardío............ 40.000 - 60.000 u.(iv.).

Difteria severa ............................. 40.000 - 100.000 u (iv, o parte iv y parte im).

Si se desarrolla una anafilaxis aguda, se administrará inmediatamente por vía intravenosa epinefrina (0.2-0.5 ml de 1:1000 solución).

3. Tratamiento antibiótico con penicilina o eritromicina en pacientes alérgicos a antibióticos beta lactámicos.
   • Penicilina, preferiblemente penicilina G procaína: 25.000 a 50.000 u/Kg y día para niños y 1.200.000 u/día para adultos, dividido en dos dosis,

o

• Eritromicina parenteral: 40-50 mg/Kg/día con un máximo de 2 g/día. El tratamiento con penicilina G procaína debe mantenerse hasta que el paciente pueda tragar bien. Después puede ser sustituido por eritromicina, las mismas dosis repartidas en cuatro veces, o penici- lina V oral (125-250 mg en cuatro tomas).

El tratamiento antibiótico deberá continuarse durante 14 días.

4. Notificación del caso: la notificación será siempre urgente e individualizada sin que ello excluya su notificación de forma numérica en la semana epidemiológica que corresponda.

Dada la situación epidemiológica actual en nuestro país, la existencia de un solo caso de difteria requiere inmediatas medidas de control, tales como tratamiento y aislamiento del caso, vacunación y profilaxis de los contactos y será considerado como brote.

5. Manejo de contactos: Se define como contacto a cualquier persona que haya estado en contacto próximo con un caso de difteria causado por una cepa toxigénica de C. diphtheriae en los 7 días precedentes. Se consideraran contactos a: miembros familiares; amigos, parientes y cuidadores que visiten el domicilio regularmente; contactos íntimos/sexuales; contactos de la misma clase en el colegio; personas que comparten el mismo despacho en el trabajo  y personal sanitario expuesto a las secreciones orofaríngeas del caso. Todos ellos  deben ser vigilados clínicamente en busca de signos o síntomas de difteria, en  forma diaria y durante los siete días seguidos al último contacto con el caso. La vigilancia diaria debe incluir inspección de garganta en busca de la presencia de membrana y medición de la temperatura. El riesgo de resultar  portador de C. diphtheriae toxigénico entre contactos familiares pueden llegar hasta un  25%. A todos los contactos próximos, fundamentalmente miembros familiares y personas que estén directamente expuestas a las secreciones orales del paciente, se les debe realizar un cultivo de muestra nasal y faríngea e inmediatamente después de la toma se debe iniciar la profilaxis antibiótica. La quimioprofilaxis recomendada para los contactos es:
   • Una sola dosis de penicilina benzatina intramuscular (600.000 u. para niños 6 años),

o

• 7-10 días de eritromicina (40 mg/Kg/día para niños y 1 g/día para adultos), es una alternativa aceptable pero no recomendada ya que no suele completarse el tratamiento.

Todos los contactos que hayan recibido menos de tres dosis de toxoide diftérico en el pasado, o aquellos cuyo estado de vacunación es desconocido, deben recibir inmediatamente una dosis de vacuna que contenga toxoide diftérico y completar la pauta de vacunación según el esquema recomendado a nivel nacional.

Los contactos que hayan recibido tres dosis en el pasado recibirán inmediatamente una dosis de recuerdo, a menos que la última dosis haya sido administrada en los 12 meses anteriores, en cuyo caso la dosis de refuerzo no es necesaria.

6. Si se obtiene un cultivo positivo de un contacto se tomarán las siguientes medidas:
   • evitar el contacto con personas no adecuadamente vacunadas.
   • identificar contactos próximos a los portadores y adoptar las mismas medidas de prevención que con los contactos de un caso.
   • repetir el cultivo al menos 2 semanas después de completar el tratamiento para asegurar la erradicación del organismo. Las personas que continúen con cultivo positivo después del tratamiento con penicilina o eritromicina deben recibir un tratamiento adicional de 10 días con eritromicina oral y enviar posteriormente muestras para un nuevo cultivo dos semanas después.

La vacunación contra la difteria incluida en diferentes vacunas combinadas es la herramienta fundamental para el adecuado control de la enfermedad .Ver calendario

http://www.msal.gob.ar/dicei/index.php/component/content/article/5/309-calendario-de-vacunacion-interactivo

Para el control de un brote de difteria las medidas recomendadas son:

• Alcanzar un nivel de cobertura de vacunación alto, en la población afectada.
• Rápido diagnóstico y tratamiento de los casos.
• Rápida investigación y tratamiento de los contactos.
• Implementar  programas de inmunización de adultos mayores de 25 años con Td, en personas que se consideren grupos de alto riesgo como: personal sanitario, personal de las fuerzas armadas, empleados de servicios públicos que requiera frecuente contacto con el público, maestros.
• Si la situación epidemiológica lo requiriera, toda la población adulta se debe incluir  en los programas de inmunización.

 Las coberturas actuales de vacunación contra difteria son:

 Coberturas 3° dosis Sabin y quíntuple. Total país y tendencia Regional. Años 2000-2016.

  Cobertura vacunación 11 años y dTpa embarazdas.

  

BIBLIOGRAFÍA

• OPS/OMS. 2016. Número de casos de enfermedades prevenibles por vacunación del PAI en las Américas http://ais.paho.org/phip/viz/im_vaccinepreventablediseases.asp

• Funke G, Bernard KA. Coryneform gram-positive rods. En: Murray PA y cols. (eds.) Manual of clinicalmicrobiology. Washington, DC: ASM Press, 2003: 472-501.

• Campins-Martí M, Cheng HK, Forsyth K, Guiso N, Halperin S, Huang LM et al. Recommendations are needed for adolescent and adult pertussis immunization: rationale and strategies for consideration. Vaccine2001;20:641-6.

• Chin J (ed.). Control of communicable diseases. Manual. 17ª Edición. American Public Health Association. 2001.