Lo que diferencia fundamentalmente al niño del adulto es que aquel se encuentra en una etapa trascendente de la vida del ser humano, la del crecimiento y desarrollo en todas las areas que lo integran, física, intelectual, emocional y social. Este proceso que se extiende desde la concepción hasta el final de la adolescencia, se caracteriza por ser dinámico, integral y continuo, ordenado en etapas sucesivas no arbitrarias. Cada etapa se caracteriza por los logros de las diferentes areas que culminan en ella y es la base de la división de la población pediátrica en grupos etarios.
     Si las diferentes etapas son exitosas el proceso de maduración culminará en una adultez, responsable y creativa, en la plenitud de su expresión, y la calidad y cantidad de este éxito dependerá de la historia exitosa que cada una de las areas del desarrollo haya tenido en las etapas previas.
    La obtención de estos logros dependerá de la interacción del potencial genético de cada individuo, con una serie de factores ambientales interrelacionados entre si: emocionales, físicos, nutricionales y socioeconómicos, presentes tanto en el ámbito intrauterino, como posteriormente en la familia, la comunidad y la sociedad. (1,2,3)
    De ello resulta que cada persona es única, con experiencias de vida que no se repiten, por lo cual el proceso de maduración presentará variaciones individuales dentro de los amplios límites que definen la "normalidad".
    Dentro de la secuencia de estas experiencias personales, el niño a quien se orienta de manera adecuada, y recibe el estímulo ambiental necesario a sus necesidades, obedecerá a las leyes interiores de evolución, las cuales crean una sucesión de potencialidades para la interacción significativa con su familia y la sociedad. (4,5)
    De esta manera el proceso de maduración, siguiendo el principio epigenético, se desarrollará a partir de un plan básico inicial del cual surgirán las partes o logros, en donde cada uno de ellos tendrá su período de ascendencia especial que corresponde tambien a su época crítica de regresión o peligro de imperfección.(1,2). Trabajos recientes han demostrado que el ambiente desfavorable o de estrés, durante los períodos críticos del desarrollo afectan negativamente la respuesta conductual y fisiológica caracteristica.(6,7,8)
    Es evidente, entonces, la importancia de un  ambiente favorecedor de la maduración integral del niño, que promueva tanto la salud como el bienestar general, aportándole el entorno adecuado a sus necesidades que variará en función tanto de las caracteristicas individuales como por la etapa evolutiva en que se encuentre.
    Las estrategias efectivas de promoción, prevención y educación para la salud  de la maduración integral y óptima cognoscitiva, emocional y social, cuya interdependencia es innegable, debería constituir una actividad de máxima jerarquía en la atención Pediátrica Primaria, a pesar de lo cual no ha recibido atención similar a la de otros aspectos de la salud infantil, tales como nutrición, enfermedades infecciosas, accidentes etc. (9)

DEASARROLLO COGNOSCITIVO Y EMOCIONAL: REVISIÓN DE CONCEPTOS BÁSICOS

    Tanto Piaget como Erikson coinciden en el principio epigenético de la maduración cognoscitiva y emocional del ser humano, con un plan global inicial que se desarrolla en forma integrada a traves de etapas secuenciales, no arbitararias, donde cada etapa soporta la estructura posterior y se basa en la anterior, pero es cualitativamente original con respecto a ella.(1,2). Al ser ambos aspectos  del desarrollo de la conducta irreducibles y complemetarios, existe entre ellos un paralelismo lógico en sus respectivas evoluciones, " El aspecto cognoscitivo de las conductas consiste en su estructuración y el aspecto afectivo en su energía" y se asemejan a una verdadera revolución coperniciana en miniatura (1,4)
    Así como el desarrollo cognoscitivo del recién nacido pasa de un estado inicial centrado sobre la acción propia a la construcción de un universo objetivo y descentrado, la afectividad procede de un estado de indiferenciación  entre el "yo" y el "entorno" físico y humano, a la construcción gradual de un intercambio entre el yo diferenciado y las personas o las cosas comprendiendo que es parte de una familia mas amplia y de un mundo mayor.
Erikson divide el desarrollo emocional en ocho etapas: confiaza básica, autonomía, iniciativa, laboriosidad, identidad, intimidad, creatividad e integridad, de los cuales las cinco primeras se extienden hasta el final de la adolescencia por lo cual serán considerados en esta revisión. (2,3)
Piaget a su vez describe el desarrollo cognoscitivo en cuatro periódos fundamentales: sensoriomotriz, preoperativo, operativo concreto y operativo formal (1,4)
    El período de confianza básica que se extiende hasta aporoximadamente los 13 meses de edad, comprende el desarrollo de un sentimiento profundo del infante hacia él mismo y hacia el mundo, derivado de las experiencias del primer año de vida, por el cual y a través del amor de la madre aprende a amar y a sentir que el mundo es un lugar bueno y digno de confianza. El logro de esta etapa permitirá al bebé adquirir una escencial seguridad en los otros y en su propia confiabilidad.
    La importancia de este período, que para Eriksón constituye la piedra angular de una personalidad vital, radica en que del encuetro entre la madre y el hijo en una relación de amor y servicio, confianza y reconocimiento mutuo surgirá el mas temprano e indiferenciado "sentimiento de identidad".
    La mayor necesidad emocional del niño en esta etapa será, entonces, la certidumbre de una pronta gratificación, y es la intuición materna con respecto a las necesidades del hijo quien capacita a la madre para realizar una adaptación casi exacta a tales necesidades.(4,10)
    La etapa paralela del desarrollo cognoscitivo, corresponde al periodo sensorio motriz, que se extiende hasta aproximadamente los 18 meses.  Durante la misma el desarrollo físico y el intelectual se encuentran estrechamente relacionados.
    Piaget define este período diciendo que "el desarrollo de la inteligencia se inicia a partir de la experiencia sensorial y motriz. Los esquemas se organizan a partir de los reflejos innatos que paulatinamente caen bajo el control del niño. Cada nueva experiencia, es asimilada al esquema previo, acomodandolo para poder responder a la nueva situación".(1,4) Esta inteligencia escencialmente "practica" está encaminada a obtener resultados e información del medio a traves de actividades sensoriales y motoras. El mundo para el bebé es escencialmente presente y concreto, ya que que aun no ha adquirido la capacidad de la representación simbólica que le permite evocar a las personas u objetos ausentes.
    Si el bebé pudiera expresarse diría, a mi entender "Puedo comunicarme con los otros y a ellos les interesa lo que me pasa, y el mundo se me presenta como un lugar seguro y agradable para conocer "
    Aproximadamente a partir de los 13 meses, comienza la transcición hacia la proxima etapa de desarrollo emocional llamada de autonomía.  La significación de este estadío, que culmina aproximadamente a los 3 años, se encuentra en los logros madurativos motores, y cognoscitvos que le permiten al niño percibir su capacidad de realizar acciones y decidir sobre ellas. El aprendizaje del lenguaje irá potenciando la autoestima al ofrecer un instrumento nuevo para comprender y controlar su entorno. De esta forma, el niño que es aún sumamente dependiente, comienza a experimentar su voluntad autónoma. Esta dualidad entre una nueva conciencia intelectual de su dependencia hacia la madre y una creciente necesidad emocional de hacerse independiente de ella es causa de conflictos.
     La resolución adecuada del mismo a traves la guia amorosa y el refuerzo positivo de los padres, es fundamental para el logro, por parte del niño, de un sentimiento de autocontrol sin pérdida de la autoestima, lo cual y de acuerdo con Erikson, constituye el origen del sentimiento de libre albedrío.(2)
    En caso contrario, si el niño percibe la pérdida del autocontrol y un control excesivo por parte de los padres, así como una descalifación continua de sus actos y su persona, desarrollará  una propensión duradera hacia la duda y la verguenza.
    Si el niño pudiera expresarse, creo que diria "Me estan enseñando a desear y hacer libremente sin equivocarme, y sin dañarme a mi y a los demas"
    Una vez que el niño se ha convencido que es una persona, que puede relacionarse en forma realista con el mundo físico que lo rodea, que posee un un rudimentario comprensión del espacio, el tiempo y la causalidad, y un perfeccionamiento progresivo del lenguaje, comienza a emerger la próxima etapa del desarrollo emocional denominado de  iniciativa, que se extiende hasta el ingreso escolar.
    En este período se observa la progresión desde las actividades motivadas en respuesta a estímulos o acciones imitativas hacia la actividad útil. El poder iniciar tanto la actividad física como intelectual, permite progresos en el desarrollo de la competencia y el sentimiento de independencia, al descubrir junto con lo que puede hacer lo que es capaz de hacer. agregando a la autonomía la cualidad de empresa y planeamiento. (2)
    Con la aparición previa y posterior perfeccionamiento de operaciones mentales como la causalidad, la memoria, la imaginación y el lenguaje, gradualmente y a medida que el niño se acerca al segundo año se inicia la segunda etapa del desarrollo de la inteligencia que abarca los dos períodos descriptos del desarrollo emocional.
    Esta etapa denominada del pensamiento preoperativo se caracteriza fundamentalmente por la representación mental o simbolización, entendiendose por ello la creciente capacidad del niño preescolar para reconocer e imitar y, más adelante, para recordar y conversar sobre cosas que no estan directamente al alcance de sus sentidos.
    Durante este largo período el niño se esfuerza por comprender el mundo y la manera en que este opera. Al no     haberse desarrollado aun el pensamiento lógico, predomina el pensamiento mágico que junto con el egocentrismo propio de esta edad, lo lleva a creer que puede lograr que sucedan cosas simplemente porque las desea.
    La expresion del niño en este período podria ser " Yo soy capaz de llegar a ser lo que imagino".
    Al terminar estas etapas, la "sabiduria del plan fundamental" de la maduración es tal que como nunca el niño esta ávido de aprender, de compartir, planificar y hacer cosas con otros.
    Emocionalmente se inicia la etapa de laboriosidad  que se extiende aproximadamente hasta los 12 años. Durante el transcurso de la misma los niños desarrollan la capacidad de de hacer cosas y de hacerlas bien, la satisfacción de mostrar sus éxitos y la necesidad de ser reconocidos por ellos. Se inicia un proceso gradual de socialización que se manifiesta por el otorgamiento de afecto a maestros y otros adultos, y la creciente camaraderia con sus pares.
    La falta de sentimientos de orgullo y alegría, y de reconocimiento de la valía personal de los hijos por parte de los padres, constituye el riesgo de imperfección de esta etapa al promover en los niños el desarrollo de sentimientos duraderos de inferioridad, descontento e insatisfacción.
    Desde el punto de vista cognoscitivo, este período corresponde al desarrollo de la inteligencia denominada de operaciones concretas. Durante el mismo  emerge el pensamiento lógico y el niño progresa desde el aprendizaje intuititivo al basado en experiencias concretas, aprendiendo a diferenciar la fantasía de la realidad. Adquiere el sentido del tiempo y el espacio asi como la capacidad de ordenar y clasificar en forma lógica y comienza a comprender e internalizar la diferencia entre lo correcto y lo incorrecto, sin ser ya totalmente influenciado por sus pares y adultos.
    Las plabras para expresar esta etapa podrían ser: "Soy capaz de hacer cosas junto a y con los otros"
    El próximo período, que se extiende hasta aproximadamente los 18 años, constituye la culminación fundamental del proceso de maduración emocional del niño, a traves de la adquisición de la identidad.
    Durante el mismo y progresivamente, el niño se transforma en un adolescente y comienza a separarse de la seguridad de la familia y los amigos para adquirir una identidad capaz de tomar decisiones idependientes, y comprender y asumir las consecuencias derivadas de ellas. Ello lo conduce a desarrollar un patrón de comportamiento más autodeterminado y seguro de si mismo, a aceptar sus propias aptitudes y apreciar sus valores asi como una mayor tolerancia y comprensión hacia los demás.
    El aspecto negativo o fracaso de este período es la confunsión de identidad. El mismo se basa en una fuerte duda con respecto a la propia identidad tanto étnica, como familiar, social o sexual, que iniciado en etapas previas, se agrava por la falta de un entorno seguro y comprensivo que grantice a cada adolescente las mejores oportunidades para seguir su propio camino hacia la madurez
    Intelectualmente se inicia la última etapa del desarrollo cognoscitivo, que se prolonga durante la adultez, denominado de operaciones formales.  Durante el mismo se desarrolla la capacidad de  realizar operaciones lógicas sobre conceptos abstractos. Esto significa la posibilidad de conceptualizar y formular hipótesis razonando sobre propociones aún no comprobadas.,  lo cual constituye el principio del pensamiento  hipotético deductivo o formal.
    El reto que representa estos años, tanto para la familia como para el adolescente, es entender que el desarrollo exitoso de este período consiste en comprender y valorar las fuerzas e individualidad necesarias para lograr que el adolescente se convierta en un miembro responsable e independiente de la sociedad.
    Siguiendo los ejemplos anteriores  podriamos sintetizar esta etapa con la frase "Soy yo mismo en cuanto puedo reconocerme y reconocer a los otros, soy capaz de amar y ser amado, y encamino con entusiasmo mis esfuerzos hacia el logro de mis objetivos vocacionales y servicio a la comunidad".

VIGILANCIA DEL DESARROLLO Y DISEÑO INSTRUMENTAL
 
    De acuerdo a lo expuesto, el bienestar del niño y su futuro como adulto, están intimamente ligados al desarrollo exitoso de su maduración integrada cognoscitiva y emocional; y que la   misma dependerá, en gran medida, de una orientación adecuada y la provisión de un ambiente favorecedor que interaccione positivamente con las potencialidades individuales de cada niño.
    El rol del pediatra en este accionar es tan importante e igual en su oportunidad como el de la prevención y tratamiento de alteraciones físicas y enfermedades, debido a su situación privilegiada de cuidador del proceso de maduración normal, que debe basarse en en el conocimiento cabal del mismo con sus períodos de mayor riesgo y labilidad y la influencia positiva o negativa de los factores bipsicosociales presentes en la familia y la comunidad.
    Esta actividad forma parte de lo que consideramos la actividad fundamental de la supervisión integral de la salud, como es la  vigilancia del desarrollo, que significa la asistencia médica precoz y continua, a traves de entrevistas pautadas en donde se jerarquice la calidad humana de las mismas y que incluya la confección de una historia clínica minuciosa y completa con respecto a todos los items que la componen: historia familiar y personal, exámen físico, ficha atropométrica, monitoreo del desarrollo cognoscitivo, emocional y social, asi como pautas de prevención.
    Como estrategia facilitadora de esta tarea hemos diseñado un instrumento estructurado, componente de la historia clínica, que abarca la población pediátrica de 0 a 20 años.
    Dicho instrumento consta de tres hojas de doble faz, dividido en su eje vértical por edades, y en su eje horizontal en items que permiten, además de la evaluación de los aspectos más importantes del examen físico y pautas de prevención, el monitoreo de los progresos básicos del desarrollo cognoscitivo, emocional y social, sirviendo de guía anticipatoria para el asesoramiento al grupo familiar de estrategias conductuales y ambientales que permitan optimizar los logros de las diferentes etapas. (9,11,12,13,15,16,17).
 

• Control de Salud - 3 a 7 años

CONCLUSIONES
El presente trabajo pretende ser un aporte para optimizar y facilitar la tarea crítica del pediatra en la vigilancia y supervisión del proceso de maduración cognoscitivo y emocional de la población a su cargo, enfatizando el progresivo reconocimiento en los últimos años, de la relación causal entre estrés ambiental y alteraciones de las respuestas conductuales y psicosociales normales (5,6).
    La vigilancia del desarrollo a traves de la atención médica precoz y continua es la forma más eficiente de lograr un adecuado conocimiento de los aspectos físicos, psicosociales y conductuales del niño/adolescente, su entorno familiar y ambiental y las necesidades y expectativas del grupo familiar.
    El establecimiento de una relación de mutua confianza que promueva la comunicación, es la mejor herramienta del pediatra para comprender y ofrecer apoyo y guía adecuada a las necesidades de cada niño en su peculiar camino hacia la adultez y por lo tanto al logro de una mejor calidad de vida para él su familia. (3,9,11,14,17)

 BIBLIOGRAFIA

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17 - Boyton y col, Manual de Pediatría Ambulatoria,1990. Salvat Editores. 2da.Edición.

*Departamento de Pediatría. Centro de Estudios Médicos e Investigaciones Clínicas ¨Norbero Quirno¨, (CEMIC), Buenos Aires, Argentina.