Programa anual de actividades.

Enfermedades Hepáticas y SIDA

Los nuevos  anti-retrovirales,más potentes y asociados,junto  al manejo oportuno de las infecciones oportunistas y los cuidados nutricionales ,han permitido  una mayor sobrevida de los pacientes con sida.(95%  a diez años). Esta situación nos obliga a revisar las afecciones hepáticas en sida    y replantearnos su tratamiento. Si  bien el hígado,no es considerado  como un órgano target  en la infección del virus   HIV,hay evidencias  que indican que las células hepáticas son infectadas por dicho virus y que por lo tanto el  hígado formaría parte en la  patogénesis de la enfermedad. Tanto  las células de kupffer    como las endoteliales   expresan CD4   sobre sus membranas,lo que  explica que sean los principales    reservorios del virus  HIV.Aunque los hepatocitos no expresan CD4,  son igualmente infectados por el virus HIV. A fin de esquematizar las causas de las alteraciones hepáticas ,se plantea el siguiente cuadro:     · INFECCIOSAS (+frec) · DROGAS · NUTRICIONALES · NEOPLASICAS ALT.Vía Biliar(Colangiopatía) ALT.Parenquimatosa(Hepatitis)   La colangiopatía  es mucho menos frecuente que en adultos y habitualmente por infecciones oportunistas(citomegalovirus,cryptosporidium y mycobacterium avium complex) y raramente por neoplasias(linfoma no hodgkin).No suele cursar con ictericia y las aminotransferasas en gral son normales  con fosf. Alcalina  muy elevada. Diagnóstico:                      Ecografía:sensibilidad del 75-85%                      RMN:muy útil  en vía biliar.                      T.C:para el paciente con ictericia para descartar  masa ocupante.                      E.R.C.P:si los estudios anteriores son negativos.                      P.B.H:es de poco valor en la enf. de la vía biliar. El  tratamiento endoscópico se postula para la colangitis  con estenosis de la papila.El tratamiento médico  será el correspondiente a la infección oportunista(a veces poco  útil).                                 Las alteraciones parenquimatosas son debidas a las siguientes causas: -Infecciosas:bacterias,hongos,virus,parásitos. -Nutricionales -Drogas El laboratorio habitualmente presenta  aumento de las aminotransferasas y/o de la fosf. Alcalina. Dentro de las inf. Bacterianas,la más frecuente es por el mycobacterium avium que es una de las causas de granulomas hepáticos(aumento de fosf. Alc). Las infecciones micóticas son raras en pediatría,producen también granulomas hepáticos(criptococos,candida,histoplasma,coccidioidios). Dentro de las inf. Virales  se encuentran los virus hepatotropos. El virus A tendría la misma evolución que en el huesped normal. Del virus E y G no hay  datos. Sin embargo,resulta interesante la interacción  que se produce  entre los virus C y B y el virus  HIV. El  virus  B,debido a su interacción  con el virus HIV,a  nivel molecular,aumenta la replicación  del virus HIV.A su vez,el virus HIV,al disminuír a los linfocitos T,disminuye el reconocimiento  y eliminación  del virus B del hepatocito.Esto  explica  las siguientes consecuencias:1) mayor replicación del virus B(> DNA viral).2) menor  actividad(<necrosis) y  fibrosis.3) mayor probabilidad de portadores crónicos (2l-23%).4) mayor riesgo de reactivación. El diagnóstico,por hallarse en estado de inmunosupresión,se basa  en la detección    del DNA viral como método más confiable.(el Ag E puede ser negativo).En la P.B.H es útil la tinción inmunohistoquímica En cuanto al tratamiento,el interferón ha demostrado,como en los estados de inmunodepresión,una escasa respuesta,por lo que no sería útil. El lamivudine(inh.de la transcriptasa)en cambio, es el tratamiento  de elección, sugiriéndose en éste caso,también su uso como tratamiento anti-retroviral    para  el sida  En cuanto al virus C,la coinfección con  el virus HIV,tiene las siguientes consecuencias 1)>carga viral del virus C. 2)aumenta la transmisión vertical (para los dos virus,triplicándose para el virus C). 3) >dañohepático,no modificaría la sobrevida,aunque  habría una progresión más rápida  de la enfermedad hepática). En cuanto al diagnóstico,el anti-HCV puede ser negativo,como ocurre en los estados de inmunosupresión,por lo que el HCV-RNA es el método más confiable. En relación al tratamiento,el IFN    fue evaluado   últimamente  en muchos trabajos en adultos  que sugieren  malos resultados en inmunosupresión severa (CD4 <500) y  menor respuesta sostenida.El IFN+RBV tendría buenos resultados(50% RNA-HCVneg a 6 meses),hallando como efecto adverso a la anemia.Igualmente se alerta  sobre la interacción  de la RVB con  el AZT,DDI  y D4T. Siguiendo con las infecciones   por virus,es es de remarcar  la infección por CMV por  ser  muy frecuente en pediatría.Habitualmente  infecta la vía biliar  y puede producir hepatitis.Es frecuente su reactivación en inmunodepresión por lo que el diagnóstico recae   en el aislamiento del virus(orina,fluídos)   y la serología ,siendo la PCR el método más sensible.Evaluar el tratamiento con ganciclovir o foscarnet. Los virus herpes y adenovirus  pueden producir hepatitis fulminante. El pneumocystis cariini  puede producir hepatitis granulomatosa. La hepatotoxicidad por drogas se  expresa por:  -Injuria hepatocelular:a veces la histología  es útil  para  el diagnóstico. -Injuria colestática. -Injuria mixta:(inhibidores de las transcriptasas). Practicamente todas las drogas  usadas en el paciente  con sida  son  hepatotóxicas  por lo que sería muy extensa  su enumeración.Se  refiere como característico el aumento marcado de las aminotransferasas e  ictericia. Las neoplasias  son poco frecuentes en pediatría.El compromiso hepático es difuso y generalmente  se expresa  por síntomas y  signos  extrahepáticos (tumor  abdominal).El más frecuente es el linfoma no hodgkin. Las dos terceras partes de los pacientes con sida desarrollan en su evolución  hepatomegalia  y presentan alteraciones  en las enzimas hepáticas.Si  bien la PBH es  el gold standard  para el diagnóstico  de las enfermedades hepáticas;en  sida estos resultados son controvertidos,ya que en gran parte de los casos la histología es inespecífica (50%) y no ayuda al diagnóstico.Esto plantea una revisión  para definir  los criterios  de realización de PBH.De los trabajos publicados,en adultos,se consideran los siguientes: 1) Fiebre inexplicada con alteración del hepatograma. 2) Aumento de la fosf alcalina (x2) sin fiebre,que plantea  descartar  lesiones focales. 3) Para  diagnóstico  de inf . oportunistas  que requieran tratamiento (x ej    Mycobacterium avium). Es importante,al tomar la decisión de realizar la PBH,hacerlo en conjunto con el infectólogo y el anatomo-patólogo,para a su vez programar  el mayor  aprovechamiento  de la biopsia.(histología,tinciones,cultivos,etc.) Los hallazgos  de la PBH en sida son:                         -hiperplasia de las células de kupffer.                         -inflamación portal y fibrosis portal.                         -granulomas                         -transformación de células gigantes.                         -esteatosis. .